Naar inhoud

Instellingen

Contrast
Tekstgrootte

Bekijk hoe de lettergrootte van de tekst eruit komt te zien.

Apotheek Lorentzplein

Lorentzplein 51 2522EE Den Haag 070 2050 590

Hoofdmenu

Home
Over ons
- Openingstijden
- Route
- Services
- Team
- Vacatures
Services
Medische informatie
Kwaliteit
Contact
Kosten en vergoedingen
Ramadan en medicijngebruik
Meldpunt bijwerkingen
BijsluiterPlus
Zorgverzekering en apotheek
Medicijnen in het verkeer

Apotheek Lorentzplein

Inschrijven
Herhaalservice
Chat
App

Home
Services
Diabetesformulier

Diabetesformulier

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

* Verplicht veld.

Voorletters *

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Stap 2 van 5
Adresgegevens

* Verplicht veld.

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats *

Mobiel nummer *

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

E-mailadres *

Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Diabetesmateriaal toevoegen

* Verplicht veld.

Diabetesmateriaal (1)

Soort Diabetesmateriaal (1) *

Productnaam *

Aantal verpakkingen *

Informatie huisarts

Naam huisarts

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum: --
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Diabetesmateriaal

Soort
Productnaam
Aantal

Informatie huisarts

Naam huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Diabetesmateriaal aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord *

Ja

Uw apotheker:

Mw. Drs. S. Al-Mousawi
BIG: 99911902517

Gevestigde apotheker, specialisatie openbare farmacie!

Certificering:

Uw Zorg Online | Beheer

info@apotheeklorentzplein.nl

Privacy - Voorwaarden

Cookieverklaring

Onze website gebruikt functionele en analytische cookies om ervoor te zorgen dat de website goed werkt. Daarnaast helpen cookies om uw voorkeuren te onthouden en om het gebruik te kunnen meten. Van een aantal cookies kunt u zelf aangeven of ze geplaatst mogen worden.

Klik op 'Alles accepteren' om alle cookies te plaatsen. Bij 'Zelf instellen' kunt u zelf kiezen welke cookies geplaatst mogen worden. Meer informatie over onze cookies en het gebruik van uw gegevens leest u in onze privacy- en cookieverklaring.

Zelf instellen